Knieverletzungen: gesund zurück in den Sport

Meist entsteht dieser ohne direkte Gewalteinwirkung, zum Beispiel durch Gegnerkontakt beim Sport. Häufig kommt es schnell zu einer Schwellung des Kniegelenks mit Einschränkung der Beweglichkeit und Belastungsfähigkeit. Diese ist aber im Verlauf bei isolierten Kreuzbandverletzungen rückläufig.

In Abhängigkeit vom Verletzungsmuster, dem Anspruch an das Knie in Beruf und Sport sowie der klinischen Instabilität wird eine konservative Behandlung (ohne OP) oder eine Operation mittels eines Ersatzes des vorderen Kreuzbandes erforderlich.

Häufig ist die Operation die Therapie der Wahl. Im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) wird das verletzte Kreuzband in Teilen entfernt und durch ein neues ersetzt, welches aus einer der folgenden körpereigenen Sehnen besteht:

• Hamstringsehnen (Semitendinosus- und ggf. Gracilissehne) aus der Rückseite des Oberschenkels
• Quadrizepssehne (Sehnenstreifen oberhalb der Kniescheibe)
• seltener Patellasehne (Sehnenstreifen unterhalb der Kniescheibe)
• Spendersehne (Allograft): in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei Mehrfachverletzungen

Welches Transplantat für Sie das Beste ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Mögliche Begleitverletzungen wie Meniskusrisse und Knorpelverletzungen werden in aller Regel in der gleichen Operation mitversorgt.

Im Falle eines erneuten Riss des vorderen Kreuzbandes (VKB-Re-Ruptur) bedarf einer ebenso differenzierten Diagnostik und Planung des weiteren Vorgehens. Zusätzlich zum MRT ist meist eine Computertomographie (CT) erforderlich. Dieses dient zur genauen Lage- und Größenbestimmung der vorhandenen Bohrkanäle. Dies ist wichtig für die Entscheidung, ob das Kreuzband direkt ersetzte werden kann oder die Opertion zweizeitig erfolgen muss. Dies ist bei zu weiten oder nicht optimal liegenden Bohrkanälen erforderlich. In diesem Fall müssen die Bohrkanäle in einer ersten Operation mit (eigenen oder Spenderknochen) aufgefüllt werden und die eigentliche Kreuzbandoperation erfolgt dann in einem Abstand von drei Monaten. In der Regel wird das Knie in der gleichen Operation zusätzlich noch in der Rotation stabilisiert. Hierzu wird ein Sehnenstreifen an der Außenseite des Knies gewonnen (aus dem sog. Tractus iliotibialis) und hinter dem Ursprung des Außenbandes fixiert (OP modifiziert nach Lemaire). In schwierigen Fällen muss ggf. sogar die Beinachse hinsichtlich der Rückkippung des Schienbeinkopfes (tibialer Slope) mittels einer sog. Umstellungsoperation (Umstellungsosteotomie, tibiale Slopekorrektur) geändert werden, um das Risiko einer erneuten Verletzung zu minimieren.

Nach der Operation ist die Physiotherapie unverzichtbar, um die Kniegelenksfunktion wiederherzustellen und im weiteren Verlauf die Muskulatur wieder zu kräftigen. Hierzu bekommen Sie von uns nach der Operation ein detailliertes Nachbehandlungsschema als Orientierung für Sie und die Physiotherapeuten mit. Eine Teilbelastung an Gehstöcken für 2 bis 3 Wochen (bei zusätzlicher Meniskusnaht 6 Wochen) ist erforderlich. Vor Wiederaufnahme insbesondere von Spielsportarten sollte eine sogenannte Return-to-Sport-Testung durchgeführt werden, um mögliche funktionelle Defizite zu erkennen und das Risiko einer erneuten Verletzung zu reduzieren. Ziel ist die Rückkehr in die Spielsportarten nach 9 Monaten nach der Operation.

Meniskusrisse treten isoliert und im Rahmen von beispielsweise Kreuzbandrissen auf. Insbesondere die traumatischen Risse müssen meist operativ behandelt werden, da der Meniskus selbst nur schlecht bis gar nicht heilt. Grundsätzlich sollte immer der größtmögliche Erhalt aufgrund der wichtigen Schutzfunktion für den Knorpel angestrebt werden.

Es gibt verschiedene Arten von Meniskusrissen, die zum Teil auch unterschiedlich behandelt werden:

• Korbhenkelrisse: große Meniskusrisse, die zum Teil auch einklemmen können und dann „notfallmäßig“ versorgt werden müssen. In aller Regel werden diese mittels Naht zum Meniskuserhalt versorgt.
• Radiärrisse: Risse senkrecht zu den Spannungslinien des Meniskus. Große Risse sind biomechanisch hochproblematisch (Funktionsverlust des Meniskus). Diese sollten, wenn möglich, genäht bzw. rekonstruiert werden.
• Horizontalrisse: meist verschleißbedingte Ursache, durch Trauma, dann symptomatisch. Versorgung individuell durch Teilentfernung, Naht oder der Kombination.
• Wurzelabrisse (root tears): Abriss des Meniskus an den Wurzeln, an denen der Meniskus am Knochen fixiert ist; biomechanisch hochproblematisch (Funktionsverlust des Meniskus). Diese sollten, wenn möglich, genäht bzw. rekonstruiert werden.

Selbstverständlich können die genannten Rissformen auch in Kombination oder verschiedenen Schweregraden auftreten. Daher erfolgt die Behandlung immer individuell.

Nach der Operation ist die Physiotherapie wichtig, um die Kniegelenksfunktion wiederherzustellen und im weiteren Verlauf die Muskulatur wieder zu kräftigen. Hierzu bekommen Sie von uns nach der Operation ein detailliertes Nachbehandlungsschema als Orientierung für Sie und die Physiotherapeuten mit. Eine Teilbelastung an Gehstöcken für 1 bis 2 Wochen bei Teilentfernung (Sport nach 6 bis 8 Wochen) bzw. für 6 Wochen nach Meniskusnaht (Sport nach 3 bis 4 Monaten) ist erforderlich.

Knorpelschäden treten entweder infolge eines Traumas oder verschleißbedingt auf. Schweregrad (Grad I-IV)/Tiefe, die Größe, das Alter des Patienten und ihre Lokalisation sind entscheidend für die Wahl der richtigen Therapie. Grundsätzlich davon abzugrenzen ist die Arthrose, bei der ein flächiger Knorpelverlust vorliegt.

Leichtere Knorpelschäden (Grad I-II) und auch bestimmte III-Grad-Defekte werden in aller Regel konservativ (ohne Operation) behandelt, zum Beispiel mit

• Physiotherapie
• Muskelaufbau, funktionellem Training
• Nahrungsergänzung
• Bandagenversorgung, gegebenenfalls temporär Knieorthesen (gelenkführende Schienen)
• lokal anti-entzündlichen Maßnahmen
• Einlagenversorgung
• Hyaluronsäuretherapie
• Eigenbluttherapie (PRP)
• Hochenergie-Induktionstherapie

Welches Verfahren bei Ihnen sinnvollerweise empfohlen werden kann, wird im Rahmen der Beratung mit Ihnen besprochen.

Höhergradige Knorpelschäden (tief III und IV Grad) sollten in bestimmten Fällen eher operativ behandelt werden. Im Vorfeld muss, neben dem für Sie am besten geeigneten Verfahren das Vorliegen möglicher Begleiterkrankungen abgeklärt werden, da diese gegebenenfalls mittherapiert werden müssen. Dazu zählt insbesondere die Beinachse und die Form des Gleitlagers der Kniescheibe (Trochlea). Folgende Knorpelersatzverfahren stehen zur Verfügung:

• Mikrofrakturierung: Anbohrung des Knochens im Knorpeldefekt zum Einbringen von stammzellreichem Blut in den Defekt; Defektheilung durch faserreichen Ersatzknorpel; nur bei sehr kleinen Defekten
• AMIC^®: Mikrofrakturierung mit Auflegen einer (Kollagen-)Membran; Defektheilung durch faserreichen Ersatzknorpel; bei mittelgroßen Defekten
• Minced Cartilage^®: Einlegen von zerkleinerten eigenen Knorpelstückchen und Fixierung mittels eines sogenannten Fibrin-Thrombin-Gemischs (aus dem eigenen Blut hergestellt); Defektheilung mittels Faser-/hyalin-(echten-)ähnlichem Knorpel; bei mittelgroßen bis großen Defekten
• Knorpelzelltransplantation (ACT/ MACI): als Membran, Gel oder mit kleinen Knorpelkügelchen (Spheroide); zweiseitiger Eingriff. Entnahme der Knorpelzellen aus dem Knie mittels Arthroskopie; Einbringen des Transplantats einige Wochen später nach Anzüchtung; Defektheilung mittels überwiegend hyalin(ähnlichem) Knorpel; bei großen Defekten
• OATS^®: Knorpel-Knochen-Zylinder-Transplantation; Entnahme aus einem wenig bzw. nicht belasteten Teil des Kniegelenks und Einsetzen in den Defekt; Transfer von echtem (hyalinem) Knorpel; bei kleinen und mittleren Knorpel-Knochen-Defekten

Nach der Operation ist die Physiotherapie wichtig, um die Kniegelenksfunktion wiederherzustellen und im weiteren Verlauf die Muskulatur wieder zu kräftigen. Hierzu bekommen Sie von uns nach der Operation ein detailliertes Nachbehandlungsschema als Orientierung für Sie und die Physiotherapeuten mit. Eine Teilbelastung an Gehstöcken für 6 Wochen nach OP ist erforderlich. Die Rückkehr in den Sport wird abhängig vom Defekt und dem OP-Verfahren nach (4-) 6-12 Monaten angestrebt.

Patellaluxationen treten häufig bereits im jugendlichen Alter auf. In aller Regel sind anatomische Besonderheiten ursächlich. Daher sind diese im Rahmen der Diagnostik unbedingt abzuklären. Hierzu zählen:

• Fehlformen des Gleitlagers (Trochleadysplasie)
• Fehlformen der Kniescheibe (Patelladysplasie)
• Verkippung der Kniescheibe (patellarer Tilt)
• Seitversatz des Kniescheibenansatzes (Tuberositas tibiae)
• Beinachse in den verschiedenen Richtungen
• Stellung der Kniescheibe (Patella alta, Patella baja)
• funktionelle Beinachsstabilisierung

Ob eine konservative Therapie sinnvoll ist, muss sehr genau abgeschätzt werden. Spätestens nach der zweiten Luxation sollte in jedem Fall eine operative Stabilisierung erfolgen, um weitere Luxationen und die Gefahr eines Knorpelschadens zu vermeiden.

Wichtig ist die muskuläre Stabilisierung der Kniescheibe, die nicht nur über die Oberschenkelmuskulatur selbst sondern insbesondere über die Kräftigung der Rumpf- und Gesäßmuskulatur erfolgt.

Unter Berücksichtigung der Begleitpathologien wird das OP-Verfahren festgelegt:

• MPFL-Rekonstruktion: Rekonstruktion des inneren Haltebandes der Kniescheibe mit einem Streifen der Quadrizeps- und einer der Hamstringsehnen (Oberschenkelrückseite)
• Laterale Verlängerungsplastik: Verlängerung des außenseitigen Haltebandes bei starker Patellaverkippung
• Tuberositastransfer (modifiziert nach Elmslie): Versatz des Ansatzes der Kniescheibensehne nach innen zur Verbesserung des Laufs der Kniescheibe; gegebenenfalls zusätzlicher Versatz nach oben oder unten je nach Stellung der Patella
• Trochleaplastik: Vertiefungsoperation der Eingangsebene des Gleitlagers (Trochlea) der Kniescheibe in Abhängigkeit des Schweregrades der Fehlform (Trochleadysplasie)
• Beinachskorrektur (Umstellungsosteotomie): bei starken X-Beinen (Genu valgum) oder Fehlrotation des Beines

Nach der Operation ist die Physiotherapie wichtig, um die Kniegelenksfunktion wiederherzustellen und im weiteren Verlauf die Muskulatur wieder zu kräftigen. Hierzu bekommen Sie von uns nach der Operation ein detailliertes Nachbehandlungsschema als Orientierung für Sie und die Physiotherapeuten mit. Eine Teilbelastung an Gehstöcken für 3 bis 6 Wochen nach OP ist erforderlich. Die Rückkehr in den Sport wird abhängig vom Defekt und dem OP-Verfahren nach 4 bis 9 Monaten angestrebt.

Das Kniescheiben- oder Patellaspitzensyndrom entsteht infolge einer Fehl- und/oder Überlastung der Kniescheibensehne. Dabei kommt es zu einem Umbau der Sehne mit Änderung der Zusammensetzung. Die Beschwerden sind meist chronisch. Die Rückkehr zum Sport kann mitunter lange Zeit in Anspruch nehmen.

Das Erkennen der äußeren Einflussfaktoren wie einer Fußfehlstellung, funktionelle Beinachsstabilisierung, muskuläre Dysbalancen etc. ist wichtig.

Die bildgebende Diagnostik erfolgt mittels Ultraschall, Röntgen und/oder MRT. Zudem kann eine EMG-Messung (Elektromyographie) Aufschluss über eine fehlerhafte muskuläre Ansteuerung geben.

Die konservative Therapie beinhaltet:

Basistherapie

• Physiotherapie
• funktionelles Training
• isometrisches und exzentrisches Training
• gegebenenfalls Einlagenversorgung

Einen Trainingsplan zur Behandlung des Patellaspitzensyndroms finden Sie hier: Trainingsplan Patellaspitzensyndrom (PDF)

erweiterte Therapie

• Stoßwellentherapie
• Infiltrationen mit Eigenblut/PRP, Hyaluronsäure etc.
• Ultraschallgesteuerte Elektrolysetherapie (USGET)/ Mikrostrombehandlung
• Dry needling
• Hochenergie-Induktionstherapie
• EMG-Biofeedback
• Nahrungsergänzung

Unter bestimmten Bedingungen, insbesondere bei fehlender Besserung auf die konservative Therapie oder bei Vorliegen eines großen Knochensporns am Unterrand der Kniescheibe, kann eine Operation erforderlich sein. Dabei wird dieser meist in Schlüssellochtechnik (arthroskopisch) entfernt und die Sehne angefrischt.